下記の項目をクリックしていただくと、届け出・申請用紙の記入例が表示されます。
一部の用紙はプリントアウトも可能です。なお、記入例の閲覧や用紙のプリントアウトには Acrobat Reader が必要です。 お持ちでない場合は、 Acrobat Reader をダウンロードしてください。
※記入の際は必ず黒または青のボールペンをご使用ください。（鉛筆・消せるペン等は認められません）※申請書がアップロードされていない申請書および届出用紙は、従来どおり組合までご連絡いただき、
郵送させていただきます。ご了承ください。

適用・審査に関する書式

申請書記入例
資格取得時資格取得届記入例（A4,349KB）
加入状況確認書記入例（A4,231KB）
資格喪失時資格喪失届記入例（A4,298KB）
添付不能届記入例（A4,219KB）
変更時事業所変更届記入例（A4,239KB）
変更届記入例（A4,253KB）
その他資格確認書　交付申請書記入例（A4,315KB）
資格情報のお知らせ
資　格　確　認　書再交付申請書
記入例（A4,264KB）
資格確認書　紛失始末書記入例（A4,272KB）
特定疾病認定申請書記入例（A4,242KB）

給付に関する書式

申請書記入例
高額療養費70歳以上高額申請書記入例（A4,282KB）
70歳未満高額申請書記入例（A4,436KB）
限度額認定申請書記入例（A4,355KB）
出産育児一時金（A4,52KB）記入例（A4,240KB）
療養費支給（外来）（A4,154KB）記入例（A4,329KB）
療養費支給（調剤）（A4,148KB）
療養費支給（装具）（A4,484KB）
移送費承認申請書記入例（A4,272KB）
葬祭費記入例（A4,278KB）
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