下記の項目をクリックしていただくと、届け出・申請用紙の記入例が表示されます。
一部の用紙はプリントアウトも可能です。なお、記入例の閲覧や用紙のプリントアウトには Acrobat Reader が必要です。 お持ちでない場合は、 Acrobat Reader をダウンロードしてください。
※記入の際は必ず黒または青のボールペンをご使用ください。（鉛筆・消せるペン等は認められません） ※申請書がアップロードされていない申請書および届出用紙は、従来どおり組合までご連絡いただき、
郵送させていただきます。ご了承ください。

適用・審査に関する書式

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申請書 記入例
資格取得時 資格取得届 記入例（A4,349KB）
加入状況確認書 記入例（A4,231KB）
資格喪失時 資格喪失届 記入例（A4,298KB）
添付不能届 記入例（A4,219KB）
変更時 事業所変更届 記入例（A4,239KB）
変更届 記入例（A4,253KB）
その他 資格確認書　交付申請書 記入例（A4,315KB）
資格情報のお知らせ
資　格　確　認　書再交付申請書
 記入例（A4,264KB）
高齢受給者証　再交付申請書 記入例（A4,286KB）
資格確認書　紛失始末書 記入例（A4,272KB）
高齢受給者証　紛失始末書 記入例（A4,192KB）
特定疾病認定申請書 記入例（A4,242KB）

給付に関する書式

申請書 記入例
高額療養費 70歳以上高額申請書 記入例（A4,282KB）
70歳未満高額申請書 記入例（A4,436KB）
限度額認定申請書 記入例（A4,355KB）
出産育児一時金（A4,52KB） 記入例（A4,240KB）
療養費支給（外来）（A4,154KB） 記入例（A4,329KB）
療養費支給（調剤）（A4,148KB）
療養費支給（装具）（A4,484KB）
移送費承認申請書 記入例（A4,272KB）
葬祭費 記入例（A4,278KB）